Disfuncţia tendonului tibial posterior
(Piciorul plat dobândit)
Introducere
Disfuncţia tendonului tibial posterior este o afecţiune a piciorului în care tendonul muşchiului tibial posterior devine subţire şi alungit evoluând progresiv spre deformarea boltei piciorului (picior plat dobândit). Această boală se întâlneşte cel mai frecvent la doamnele cu vârstă medie şi înaintată.
Cauze
Patogenia apariţiei disfuncţiei tendonului tibial posterior este slab înţeleasă. Studiile histologice asupra tendoanelor afectate demonstrează caracteristici ale degenerescenţei cronice a tendonului însoţit de zone de fibroză, dar nu se evidenţiază celule inflamatoare. Aceste modificări apar în urma microtraumatismelor repetate cauzate de tensionarea excesivă a tendonului în prezenţa unei aplatizări uşoare a bolţii plantare. Vascularizaţia joacă de asemenea un rol important, întrucât în tendon există o regiune slab vascularizată situată postero-inferior de maleola medială, pe unde tendonul trece pe sub retinaculul flexorilor. În stadiile avansate este frecvent observată deteriorarea ligamentară – în special complexul ligamentar calcaneo-navicular. Pot fi enumeraţi și o serie de factori de risc care se asociază cu disfuncţia tendonului tibial posterior precum: vîrsta înaintată, sexul feminin, obezitatea, hipertensiunea arterială, artrita reumatoidă.
Tabloul clinic
În stadiile incipiente, pacienții acuză o durere vagă și insidioasă sub maleola medială. Pe măsură ce boala progresează, au loc modificări ale formei piciorului și pacienţii au dificultăţi la îndeplinirea anumitor activități, cum ar fi mersul pe scări sau pe teren denivelat. În cazurile avansate durerea se localizează și pe partea laterală a gleznei şi piciorului ca rezultat al afectării structurilor osteo-articulare laterale. Pacientul va merge șchiopătat sau în general va renunța să meargă din cauza durerii. Examenul fizic: La examinarea pacintului în ortostatism se observă un picior deformat plat sau o pronație a piciorului (aplatizarea marcată a arcului longitudinal medial). Privit din posterior, partea din față a piciorului este adesea orientată în lateral, ceea ce duce la prezența unui semn de ”prea multe degete”, în care 3 sau mai multe degete pot fi observate lateral de călcâi. Disfuncția tendonului tibial posterior poate afecta mersul pacientului, întrucât tendonul tibial posterior nefuncțional nu mai poate stabiliza arcul piciorului atunci când greutatea corpului apasă pe el. De multe ori la palparea gleznei, se constată o zonă sensibilă și inflamată inferior de maleola medială. La unele persoane poate apărea durere și pe partea laterală a gleznei. Această durere provine din afectarea sau compresia tendoanelor aflate între peroneu și calcaneu. Testul ridicării călcâiului de pe sol este utilizat pentru a determina integritatea și funcționalitatea tendonului tibial posterior. Acest test se efectuează în felul următor: pacientul stând pe un singur picior încearcă să ridice călcâiul de pe sol de 3-5 ori – dacă pacientul poate efectua această acțiune rezultă că tendonul tibial posterior este intact, în caz contrar – tendonul este nefuncțional.
Investigații imagistice
Nu sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului de disfuncție a tendonului tibial posterior, dar pot fi indicate pentru a determina stadiul de deteriorare al tendonului sau să cuantifice amploarea deformării.
Examen radiologic – permite medicului să evalueze: întinderea deformării piciorului plat, modificările de aliniere ale oaselor piciorului și prezența modificărilor artrozice.
RMN-ul nu este deobicei indicat la pacienții cu o deformare dobândită a piciorului, deoarece diagnosticul și clasificarea pot fi stabilite în urma examinului fizic. Cu toate acestea, RMN-ul poate fi indicat în cazul în care există și alte semne clinice care sugerează alte probleme la nivelul articulației gleznei sau a articulației subtalare.
Ecografia - ne poate aduce detalii privind integritatea tendonului precum și prezența unor modificări degenerative
Examenul baropodometric – evidențiază zonele de minimă și maximă presiune la nivelul plantei piciorului și este necesar pentru confecționarea ulterioară a susținătoarelor bolții plantare personalizate.
Clasificare
Disfuncția tendonului tibial posterior a fost împărțită în 4 stadii:
Stadiul I: reprezintă inflamația și semne de iritație a tendonului tibial posterior, care este funcțional.
Stadiul II: este caracterizată prin alungirea tendonului tibial posterior și prăbușirea bolții plantare. La examenul radiologic se observă modificări de aliniere ale oaselor piciorului. Deformarea este suplă, ceea ce însemnă că piciorul este liber, mobil și poate fi restaurat în poziția ”normală” de către examinator.
Stadiul III: reprezintă o deformare a piciorului plat care devine rigidă din cauza artrozei. Deformarea prelungită produce iritarea articulațiilor implicate rezultând artroză și imposibilitatea de a corecta piciorul într-o poziție normală.
Stadiul IV: este o deformare avansată a piciorului plat. Deformarea, rigiditatea și artroza se extind cuprinzând articulația gleznei. Acest lucru apare atunci când ligamentul deltoid, structura principală de susținere din interiorul gleznei, este afectat și nu poate oferi suport. Glezna devine instabilă și va avea pe radiografie un aspect înclinat. Lezarea ligamentului deltoid rezultă dintr-o deplasare spre interior a forțelor portante. Atunci cînd această acțiune este prelungită, această modificare poate duce la artroza gleznei.
Tratament
Tratamentul conservator: este indicat în stadiile I și II ale disfuncției tendonului tibial posterior.
Componentele generale ale tratamentului constau în:
- Purtarea încălțămintei comode
- Folosirea talonetelor plantare personalizate pentru susținerea bolții plantare.
- Modificarea activității: -evitarea efortului fizic și a ortostatismului prelungit
- Scăderea ponderală
Componentele specifice ale tratamentului care în timp pot produce ameliorarea marcată a simptomelor includ:
- Un program de exerciții pentru întărirea treptată a tendonului tibial posterior
- Purtarea în încălțaminte a susținătoarelor bolții plantare
Dacă tendonul tibial posterior este intact, există o serie de exerciții care vizează întărirea tendonului alungit și disfuncțional. De asemenea pentru încetinirea degradării tendonului se pot folosi benzile kinesiologice.
Tratamentul chirurgical: poate fi indicat la pacienții care au disfuncție stadiul III și IV și la care nu a reușit tratamentul conservator.